戴先鹏：经颈静脉肝内门体分流术TIPS的围手术期检视

经颈肾脏肠内小门躯导流忍术（TIPS）是指经颈肾脏入路从肠肾脏切开肠内小门肾脏，在肠肾脏与小门肾脏之间建立小门－躯导流道，达到降低小门肾脏压力、疗程输尿管肠胃肾脏曲张撕裂心肌梗死和顽固性腹腔肿大等一系列小门肾脏低压心肌梗死的医学影像介入疗程技忍术。在长沙召开的第八届湘雅静脉论坛上，来自国立台湾大学附设第二公立医院静脉外科的戴先鹏副主任医师就TIPS的三道疗程期处理作了精彩的就职演说。忍术前评估

TIPS适其所证

1）急性肾脏曲张心肌梗死：对于经药品和内镜疗程受挫的急性心肌梗死（5 d内不能压制的心肌梗死或再继续心肌梗死），覆膜把手TIPS可以作出扭转紧急措施。对于急性心肌梗死的症状，在初次药品牵头内镜疗程后，若存在疗程受挫的高危因素（Child－Pugh打分C级＜14分或Child－Pugh打分B级有各种因素心肌梗死）其所在72 h；也覆膜把手TIPS疗程。

2）预防性输尿管肾脏曲张再继续心肌梗死：预防性输尿管肾脏曲张再继续心肌梗死时，TIPS或外科疗程都可以作为内镜牵头药品疗程受挫后的二线疗程，而对于肠机制较输的症状，则中选覆膜把手TIPS。

3）顽固性腹腔肿大、肠性肺脏肿大和易综合征：对肠硬化顽固性或复发性腹腔肿大，劝告其所重新考虑覆膜把手TIPS疗程；TIPS能必需要压制肠性肺脏肿大，是疗程顽固性肠性肺脏肿大的极为重要原理，但需要确认经低盐饮食及利尿剂疗程单方；TIPS可以作为易综合征（HRS）的一项在实践中疗程原理，特别对于II型式HRS症状，其疗程权势需要进一步随机对照研究结果来确定。

4）布加综合征（BCS）：推荐所有BCS症状接受抗凝疗程；混合型式BCS症状重新考虑行TIPS疗程前，其所先采用海氏扩张及把手复制开通下腔肾脏。

5）小门肾脏鲜血栓（PVT）、小门肾脏软躯动物样变：TIPS在肠硬化或非肠硬化PVT症状中是可行的，但当存在小门肾脏软躯动物样变性人、小门肾脏增生或肠内小门肾脏鲜血栓时，其受挫率和心肌梗死相较较高。如果症状无搭桥计划，且小门肾脏或肠系膜上肾脏开通不全然，可以重新考虑将把手衔接到小门肾脏或肠系膜上肾脏。

疗程禁忌证

显然禁忌证之外充鲜血性冠心病或重度瓣膜性心机制不全、难以压制的全身感染或瘙痒、Child－Pugh打分＞13分、重度静脉低压、严重肾机制不全、较慢进展的肠衰竭、肠脏弥漫性恶性以及对比剂过敏。

相较禁忌证之外先天性肠内脏器黏液扩张、肠脏躯积轻微变大、多囊性肠病、小门肾脏软躯动物样变等。

忍术前，还防范症状肠机制顺利进行评估，同时能用CTV评估肠肾脏和小门肾脏，以设计切开点的角度、切开针的圆弧以及切开道的浅层。

忍术后处理

TIPS操作相关心肌梗死之外颈部鲜血肿、肠基板刺破、小门肾脏脏器瘘、肠动脉、小门肾脏静脉壁损伤心肌梗死等，可通过延长压迫时间、提升操作技忍术、符合自由选择症状、适当时外科躯检、提升操作技忍术、其所用抗生素等紧急措施顺利进行防控。肠性遗传性的防控：TIPS忍术后1年HE的引发率为15％～48％，多出现在忍术后1～3个月初；符合掌握疗程适其所证有助于下降遗传性的引发。忍术后栓塞曲张肾脏、提高肠脏浸润、忍术后持续保持大便利于，预防性性其所用于药品，多数症状可药剂学疗程而压制。少数症状（3％～7％）药剂学疗程单方，可用导流道内放置确保安全把手或海氏阻塞把手，压制导流道直径、下降导流量，改善肠性遗传性的同时持续保持导流道的利于；搭桥被认为是难治性HE的终于疗程原理。

把手失功的防控：切开点尽量临近下腔肾脏；把手上部尽可能相近肠肾脏入下腔肾脏侧、突出下腔肾脏约0.5～1.0 cm（无搭桥愿望）；小门肾脏端其所特别强调静脉走行。

TIPS把手狭小或闭塞的防控：其所用于覆膜把手能轻微下降TIPS导流道狭小的引发，提升远期利于率；TIPS忍术后随访躯检首选成像，可通过鲜血流过快或慢仅若有狭小可能，早期介入。处理原理之外海氏扩张再继续通、把手再继续复制、重新建立导流道。通过检测和修正，可使仅仅所有传染病可维持或恢复把手利于，80％的症状把手可维持利于3～5年。

忍术后抗凝：目前国内外手册对TIPS忍术后抗凝疑虑仅未予以确实劝告，现有方案多是借鉴DVT忍术后抗凝；肠机制输，凝鲜血机制输，抗凝需要谨慎；无鲜血栓不常规抗凝，特别是肠机制输、凝鲜血机制输的症状；有鲜血栓须要抗凝疗程3～6个月初（利伐沙班10 mg）。

总 结

TIPS忍术牵头BRTO，发挥了导流加淤忍术的双重依赖性，必需要地下降再继续发心肌梗死，促进腹水、胸水的吸收。准则的三道疗程期处理适度提升疗程成功率。符合忍术后随访适度检测把手机制、短时间把手失功、提升症状几率。