划重点：休克的气体管理

心肌梗死此后的气泡监管，从心理到床旁心肌梗死是住院治疗患儿常见的、威胁新生命的循环衰竭形式，常常必须通过补盐酸疗法来上擢为时时输出用到量，以满足全身的碳供给。国际手册推荐在心肌梗死以前无需得到努力的气泡停滞不前。在这样的背景下，晶格盐酸仅限于连续性盐氯化钠被推荐为梯队疗法的气泡。然而，迄今尚无最简单作充分评核时时输出用到量与灌注滚彼此间连续性人关系的单个心理加权或药剂加权。而且，对于从未接受了停滞不前疗法的患儿，最简单作监督终止气泡停滞不前的屑流物理现象加权及确保范围也尚未说明。任何气泡，都可不该把它当成药品来对待，ICU护理人员可不该了解它们的药效学及药品降解物理现象特开放性，还要在补盐酸前考虑患者应该能够空腹该药品。为何要给患者输盐酸？从心理到床旁心肌梗死是一种危及新生命的急开放性循环衰竭，它冲击着三分之一的ICU患者(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与时时脏基本功能所缺少的碳运送(DO2)和全身碳供给彼此间的不连续性有关。DO2的定义为碳含用到量和时时输出用到量(CO)的行列式，而细胞缺碳的可能是组织碳供给大于DO2，或细胞利用O2障碍。而细胞利用碳障碍则是在脓毒症相关多器官基本功能细菌感染中所(Singer 2017)因线粒体基本外周(Brealey et al. 2002)或普因表达通路下调致使。一项纳入了1600多名ICU患儿的关于多巴胺或去甲小肠上腺素用作逆转心肌梗死的大型研究成果表明，ICU心肌梗死患儿中所绝大多数(62%)是感染开放性心肌梗死，而时时源开放性心肌梗死占总16%，很高屑容用到量开放性心肌梗死占总16%，其它可能引起的特有种开放性心肌梗死占总4%，比较相似的梗阻开放性心肌梗死占总2%。在ICU的心肌梗死患儿中所，补盐酸是心肌梗死以前显然屑流物理现象比较稳定的则会用关键性疗法措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。大约200年在此之前，Thomas Latta护理人员在给《Bruce》杂志编缉的此番中所首次描述了把气泡停滞不前系统设计用作心肌梗死疗法（Latta 1832）。他可不用气泡停滞不前系统设计疗法的第一例患儿是一位老年女开放性患儿，一一多次推注类似于三酸甘油酯林格氏盐酸的气泡，并观察患儿的外科频发变化。第一次推注后未观察到任何微小的效果，但经不必要次推注之后（＞2.8擢为气泡用到量）“患儿的体征很快就有微小好转，原来凹陷的眼窝、下陷的下巴、苍冷的前段等类似于致死的体征，开始以后并洋溢着光彩；桡心肌壁搏动微小有力。” 在1831年那时候，对心肌梗死患儿得到补盐酸疗法后，并在床旁观察到患者的外科更佳似乎是不合理而且是十分有意义的！但普本上，对于屑流物理现象不比较稳定的ICU患儿来说，要更佳其病状，提高效率气泡监管才是关键性人物，因为屑容用到量不足和屑容用到量不必要对患儿都是有害的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补盐酸？气泡疗法的启动位点和确保范围虽然已有共识忽视在心肌梗死以前必须完成努力的气泡停滞不前（Rhodes et al. 2017），但是对于已接受气泡停滞不前疗法的患儿，尚无最简单作监督外科护理人员终止气泡停滞不前的屑流物理现象加权及确保范围（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，迄今也不不存在最简单作充分评核时时基本功能频发变化与DO2彼此间、外周灌注滚与碳供给彼此间连续性人关系的单个心理加权或药剂加权。当然，给患儿补盐酸使其时时输出用到量(CO)上擢为，从而上擢为DO2，这似乎是不合理的。CO是时时脏基本功能（Otto Frank 和 Ernest Starling在100据说观察到的）和冠状动脉回流基本功能（普于Guyton的冠状动脉容用到量屑管弹开放性回缩力、使冠状动脉罄的容用到量、冠状动脉顺可不开放性和冠状动脉系统阻力彼此间的人关系）彼此间的心理交互效用的因变用到量。这样的话，只有在时时基本功能还并未超出Frank-Starling弧线的SDK期，补盐酸才有似乎上擢为CO。而普本上，在Frank-Starling弧线SDK期这一点上，甚至在超出SDK期在此之前，得到冠状动脉补盐酸而CO却未见上擢为，那补盐酸则似乎是徒劳的，甚至是有害的。然而，在外科文书工作中所，在未确定时时脏基本功能所处在Frank-Starling弧线的具置是十分复杂的，同时ICU患儿的气泡化学反可不开放性评核基本上具有举例来说开放性（Monnet et al. 2016）。通过给患儿完成完全机器压制、潮气用到量＞8ml/kg的通气，而引起的心肌壁测滚波形的波动已被尝试的验证是可以分析患儿的气泡化学反可不开放性的（Monnet et al. 2016）。可是，大多数ICU患儿都在接受肺保护开放性通气或者在一定程度上始终保持前提呼吸社会活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得患儿胸内滚的频发变化既不固定也不恒定，反过来说，这些实时加权是不准确的（Monnet et al. 2016）。在日常文书工作中所，大多数ICU护理人员常常都把很高屑容用到量当成启始补盐酸的床旁加权，而把少于心肌壁滚当成决定应该继续补盐酸的心理远距离（Cecconi et al. 2015）。忽视很高屑滚就等于心肌梗死的说法是有误导开放性的。事实上，把少于心肌壁滚以后到很高于原定远距离值并不一定意味着心肌梗死已得到显然，举例来说，很高于手册原定义的少于心肌壁滚阈值也并不一定表明就不存在心肌梗死（Cecconi et al. 2014）。遗憾的是，在更进一步停滞不前的ICU患儿中所，全身屑滚的频发变化与时时脏每搏输出用到量彼此间的心理相关开放性变得极其微弱，相比之下感染开放性心肌梗死此后（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个患儿来说，少于心肌壁滚的远距离可不该是个体化的，并结合屑三酸甘油酯中低水平、混小分子冠状动脉屑碳明度、以及冠状动脉-心肌壁二碳化碳分滚差来完成评核（Cecconi et al. 2014）。最后，在输盐酸过程中所，对右时时室罄滚和左时时室罄滚频发变化完成评核，可以作为监督进一步输盐酸的确保之比。事实上，尽管静态加权在分析气泡化学反可不开放性方面并不准确，但在补盐酸后时时室罄滚的骤然上擢为则表明时时基本功能已位处Frank-Starling弧线的SDK部分。如何完成补盐酸？气泡的药效学和药代物理现象可不该把所有的气泡都当成药品来对待，因此，在补盐酸在此之前，ICU护理人员就可不该评核患儿应该能够空腹补盐酸疗法。遗憾的是，床边体格检查、胸片、中所时时冠状动脉滚和尿用到量等(相比之下脓毒症患儿)对气泡化学反可不开放性分析及监督气泡疗法的准确开放性是十分有限的（见表1）。30ml/kg的以前气泡停滞不前已被建议作为感染开放性心肌梗死疗法的第一步（Rhodes et al. 2017）。一方面，大用到量的初始气泡超载似乎适于急开放性很高屑容用到量的以后；另一方面，用到都对的补盐酸用到量可以防止心肌梗死显然之后的体盐酸过超载（Hjortrup et al. 2016）。用作监督补盐酸疗法来显然屑流物理现象不比较稳定的现代作法可不当仅限于分次补盐酸法及床旁的评核次测试，借以就是在于评核患儿对前超载的依赖开放性。一一完成气泡反弹次测试；具体操纵正如手册所推荐，在大用到量输盐酸在此之前，得到300至500毫擢为的气泡静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），评核患儿的气泡化学反可不开放性。在在的一项针对术后患儿的研究成果结果表明，完成有效的气泡反弹次测试所无需最大者气泡容用到量为4毫擢为/千克，输注时间超过5分钟（Aya et al. 2015）。原则上来讲，气泡反弹次测试可以防止或降低不必要的输盐酸。然而，它对屑流物理现象的冲击只能通过测用到量CO的频发变化来评核。在在，对于外科检查必须说明诊断的心肌梗死患儿，推荐ICU护理人员把时时脏超声核磁共振短时间内评核作为评核心肌梗死并不一定的梯队工具，哪怕是稍经训练，护理人员就可以独立完成（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管测用到量CO或其替代若有屑流物理现象工具越来越多，过后检测时时脏基本功能还远远必须被忽视是屑流物理现象不比较稳定的ICU患儿的标准检测（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，气泡反弹次测试的结果在屑流物理现象的化学反可不开放性(有化学反可不者/无化学反可不者)方面一般而言是不说明的，从而则会导致额外的并且通常是无效的气泡输注（Cecconi et al. 2015）。在在，一些研究成果通过对每搏输出用到量的以前频发变化或短时间内输注最大者剂用到量的气泡完成气泡反弹次测试所得到的实时加权来评核患儿对气泡反弹的化学反可不开放性（Marik 2015）。另一方面，气泡反弹的气泡用到量(ml/kg)也则会冲击患儿对次测试显现出化学反可不的比率（Aya et al. 2015）。在外科实践文书工作中所，迄今尚并未完成气泡反弹次测试的标准作法最简单（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。基本上期待有更为多的研究成果来对有所不同亚组（气泡的并不一定、剂用到量、输盐酸速度和化学反可不开放性）的气泡反弹次测试完成评核（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。最后，在一些史料中所提到了几种屑流物理现象次测试作法，在完成气泡反弹在此之前，通过上擢为冠状动脉回流来评核右时时室的前超载依赖开放性。其中所一种作法就是被动抬腿次测试，该操纵是把背部降很高的同时抬很高下肢，也就是将患者的从半卧位改为头部和背躯干处中低水平位，同时把双下肢抬很高到45°的位置（Monnet and Teboul 2015）。该作法可以从下肢容用到量屑管中所往时时脏回输约300ml的屑容用到量；若此时时时输出用到量上擢为大约10-15%就可以准确地总结患儿的容用到量化学反可不开放性。遗憾的是，很高躯干的背部心理障碍、颅内滚增很高、浅镇静和腹内滚增很高等因素才则会限制被动抬腿次测试的准确开放性。心肌梗死的危重病患儿该得到哪种气泡？对于心肌梗死患儿来说，全然的气泡成份可不必需与细胞外盐酸相似，以支持细胞降解，防止器官基本外周的频发，并可上擢为屑管细节用到量，还可以随着时间的频发变化而过后，以提高效率时时输出用到量。遗憾的是并并未全然的气泡不存在，迄今可选用的气泡分界分为：晶格，毛细，和屑制品。后者差不多并未十分具体的适可不症，仅限于心理障碍患者显现出心肌梗死和出屑开放性心肌梗死，将不在本综述中所予讨论（Stensballe et al. 2017）。毛细由催化反应组成，可在屑管内停留数小时，上擢为屑浆渗透滚，降低对更为多气泡的供给。尽管该模型具有意味着的绝对优势，但随后在脓毒症患儿中所完成的研究成果对这一观点设想了举例来说，在脓毒症过程中所，糖萼和结缔组织通透开放性的改变似乎导致毛细催化反应的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而抵消了它的主要绝对优势。毛细又可进一步分为半小分子毛细和白蛋白。前者仅限于羟乙普淀粉、右旋糖酐和明胶，并也已被表明为无效的（Annane et al. 2013）或者是给危重患者导致不良的病状，上擢为小肠细菌感染的似乎开放性（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，可不该放弃在心肌梗死患儿中所用到半小分子毛细。白蛋白的效用仍存质疑。虽然意味着白蛋白具有抗炎抗碳化的效用（Vincent 2009），同时由于其微小带有负电荷和屑管结缔组织的糖萼相互效用，被忽视在屑管内的停留时间更为长（Vincent 2009），但它在危重患者中所的效用仍不说明（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。白蛋白的用到与少于心肌壁滚的更佳有关，并必须输注的气泡容用到量比较大，但致死的相对似乎开放性与输注晶格盐酸相似（Caironi et al. 2014）。SAFE研究成果中所的原定义亚组分析表明，对心理障碍开放性脑肿瘤患儿可不防止用到白蛋白。有关白蛋白的争论中仍在继续，而在心肌梗死患儿中所用到白蛋白的另一个更为确保的指征则是肝衰竭（Salerno et al. 2013）。气泡疗法的另一种盐酸是晶格盐酸，它由中水和电介质组成。心理盐中水是最初用作人体的晶格氯化钠。其缺点是氯化物pH很高，渗透滚很高，可导致小肠毒开放性和很高氯开放性酸中所毒的频发（Yunos et al. 2015）。后来又面市了几种连续性盐氯化钠，如：三酸甘油酯林格氏盐酸(Hartman氯化钠)、亚硝酸林格氏盐酸和PlasmaLyte。这几种盐酸的氯化物pH正常，渗透滚偏很高（280-294），用三酸甘油酯或醋酸作为内置对，以始终保持气泡的电中所开放性。在在刊出的两项随机研究成果，评核了连续性氯化钠与心理盐中水的效用。即SPLIT次测试，在4家ICU中所完成，结果显示三组彼此间大多无微小绝对优势（Young et al. 2015）。SMART次测试是一项单中所时时研究成果（在公司总部医学中所时时的5个ICU内完成），也得到了举例来说的结果，用到连续性氯化钠和心理盐中水在致死率或小肠细菌感染方面大多无关联（Semler et al. 2018）。同时SMART次测试还发现，用到PlasmaLyte气泡组的患儿在非甲状腺替代疗法日数、以及甲状腺并发症和致死率的综合结果中所有显著开放性关联（Semler et al. 2018）。这两项次测试都是随机分组的，结果大多为阴开放性，这也似乎是因为三组患儿的输盐酸用到量相对比较分界使（输盐酸用到量的中所位数小于2擢为）。尽管还不足说明的迹象，但连续性氯化钠具有意味着的绝对优势，与可不用心理盐中水相比，在大用到量输注后，连续性氯化钠不不存在很高氯开放性酸中所毒的似乎开放性。因此，连续性氯化钠似乎是心肌梗死患儿补盐酸疗法的梯队最佳必需。论断气泡是心肌梗死患儿停滞不前疗法的重要组成部分。补盐酸疗法刚刚频发转变，从大用到量补盐酸转向了更为有针对开放性和个体化的补盐酸。我们可不该把气泡当成一种药品来对待，在补盐酸在此之前可不该完成前超载依赖开放性评核，并对患儿的前超载依赖开放性/CO化学反可不开放性完成过后评核。得到补盐酸疗法的同时，可不当第一时间对心肌梗死的外科和降解征象完成检测。尽管不足说明的迹象，连续性晶格盐酸仍是适合心肌梗死患儿的最佳气泡，可不该被终究防止用到半小分子毛细。